Recept aanvraag:
Als u hier uw medicijnen opgeeft dan wordt uw recept naar de apotheek gezonden waar u ze na 13:00 uur kan afhalen.
Indien u wilt dat het recept naar een apotheek gefaxed moet worden BUITEN Den Haag of in het buitenland: gaarne het fax-nummer van deze apotheek vermelden.

Indien ik afwezig ben zal het recept pas na terugkomst in orde worden gemaakt.

Voorletters: *
Naam: *
Adres: *
Geboortedatum: *
E-mail adres: *
Welke apotheek: *
Bezorgen: *	Ja Nee
Geneesmiddel #1:
Naam geneesmiddel:
Sterkte of dosis:	Bij inhalaties vermelden: spray, rotacaps, rotadisc, turbohaler of dischaler.
Aantal:
Hoeveel maal per dag:
Geneesmiddel #2:
Naam geneesmiddel:
Sterkte of dosis:	Bij inhalaties vermelden: spray, rotacaps, rotadisc, turbohaler of dischaler.
Aantal:
Hoeveel maal per dag:
Geneesmiddel #3:
Naam geneesmiddel:
Sterkte of dosis:	Bij inhalaties vermelden: spray, rotacaps, rotadisc, turbohaler of dischaler.
Aantal:
Hoeveel maal per dag:
Geneesmiddel #4:
Naam geneesmiddel:
Sterkte of dosis:	Bij inhalaties vermelden: spray, rotacaps, rotadisc, turbohaler of dischaler.
Aantal:
Hoeveel maal per dag: